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索 引 号: /201706-60845 信息分类:
发布机构: 巢湖市人民政府办公室 生成日期: 2017/6/20 15:43:00
名 称: 巢湖市城乡居民基本医疗保险大病保险 内容分类: 医疗政策
文 号: 关 键 词: 巢湖市城乡居民基本医疗保险大病保险

巢湖市城乡居民基本医疗保险大病保险
为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据省政府办公厅《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(卫财秘〔2016〕582号)、省卫计委、省财政厅《关于印发〈安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案(2016版)的通知》(皖卫基层秘〔2015〕643号)文件精神,结合我市2016年城乡居民基本医疗保险运行实际情况,制定本方案。
一、资金筹集
城乡居民基本医疗保险大病保险资金原则上按照每年度每参合人口28元的标准从基本医疗保险基金累计结余中列支;结余不足时,从2017年度城乡居民基本医疗保险统筹资金中安排,切块列支。
二、资金管理
商业保险机构承办城乡居民基本医疗保险大病保险,大病保险资金由市财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。城乡居民基本医疗保险大病保险资金年度结余部分,全部返还城乡居民基本医疗保险基金财政专户;政策性亏损部分,城乡居民基本医疗保险基金与商业保险机构分别承担70%、30%;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。
三、资金用途及合规费用范围
(一)资金用途:
1、支付城乡居民基本医疗保险大病保险合规可补偿费用;
2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利,2017年盈利率为2%。
(二)合规费用范围:参合年度已享受城乡居民基本医疗保险住院补偿或者特殊慢性病补偿,城乡居民基本医疗保险补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围,多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。
下列费用不列入城乡居民基本医疗保险大病保险合规费用范围:
1、在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2、门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5、单价超过5000元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过5000元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即该类项目按照(5000×数量)计入合规费用。
6、单价(计价单位:支、瓶、盒)超过10000元的药品,超过10000元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类药品按照(10000×数量)计入合规费用。
7、单价(最小使用计价单位)超过30000元的医用材料,越过30000元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类医用材料按照(30000×数量)计入合规费用。
8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9、参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。
12、享受城乡居民基本医疗保险定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
13、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15、其他不列入合规范围的医药费用。
四、补偿标准与补偿办法
(一)起付线。大病保险起付线暂定为18000元,但免交对象群体起付线暂定为9000元(其中建档立卡贫困人口起伏线暂定为5000),以后根据基金承受能力,结合城乡居民基本医疗保险及大病保险运行情况进行动态调整。
(二)合规可补偿费用计算公式。大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-城乡居民基本医疗保险已补偿费用-原城乡居民基本医疗保险补偿起付线-大病保险起付线。
城乡居民基本医疗保险大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者,城乡居民基本医疗保险已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
(三)大病保险分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
 
城乡居民基本医疗保险大病保险合规可补偿费用分段补偿表
 
费用分段
补偿比例
0-5
50%
5万-10万
60%
10万-20万
70%
20万元以上
80%
注:参合患者年度内各项医疗保障的补偿金额(含另增的医疗保障项目),累计不得超过其年度内医药总费用(包括限额内门诊和住院费用)。
(四)封顶费。根据基本医疗保险年度基金承受能力,暂定大病保险年度内封顶线为250000元。以后视基金承受能力情况将适当调整。
五、大病保险报销
(一)自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。
参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。
(二)报销次序。参合患者先办理城乡居民基本医疗保险报销,后办理大病保险报销。
自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请城乡居民基本医疗保险报销及城乡居民基本医疗保险大病保险报销。
重复参加政府举办的基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受城乡居民基本医疗保险基本医疗保险待遇的,不得享受城乡居民基本医疗保险大病保险报销待遇。
(三)补偿地点。
1、承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到城乡居民基本医疗保险大病保险起付标准的,原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报,实行城乡居民基本医疗保险补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
2、在市城乡居民基本医疗保险经办机构或者商业保险机构办理大病保险结报。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到城乡居民基本医疗保险大病保险起付标准的,在市城乡居民基本医疗保险经办机构或者承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报,原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务。
(四)补偿材料。按照必要与简便原则,由市城乡居民基本医疗保险经办机构与承办商业保险机构协商后,可从以下大病保险补偿材料中,具体选择确定:1、参合居民身份证或户口簿原件;2、新农合补偿结算单;3、费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件;4、出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件;5、医疗机构费用发票,或加盖原件收存单位公章的复印件。6、其他需提供的证明材料。
参合患者城乡居民基本医疗保险大病保险补偿所需材料齐全的,市城乡居民基本医疗保险经办机构或者承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。
六、其他要求
(一)城乡居民基本医疗保险大病保险是在城乡居民基本医疗保险基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排,市城乡居民基本医疗保险经办机构应做好舆论宣传和政策解释。
(二)承办商业保险机构要建立专业队伍,加强能力建设,开展大病保险舆论宣传和政策解释工作。简化报销材料与报销流程,认真履行大病保险合规费用审核及结报,完善优化信息系统及相关支持条件,提供“一站式”结报服务。
(三)本方案从2017年1月1日起执行,以前与此有关的办法同时废止。执行期间,上级主管部门有调整内容的,按上级部门文件规定执行。
(四)本方案由市卫计委、市财政局共同负责解释。
    

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